昭和電工の有毒ガス漏れ：「人為ミス重なる」会見で発表
■■ ESHの解決策
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2008.9.3 No.214
企業の環境＆安全衛生、ISO14001、OHSAS18001の担当者、管理責任者を
支援するサポーターメールマガジン
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◆ご挨拶
ここ最近、日本列島は連日雨空、しかも夕刻から夜半にかけて局地的な豪雨と
いう荒れ模様が続いています。そんな中、栃木県鹿沼市では不運にも軽自動車
が水没し、犠牲者を出す痛ましい事故が起きてしまいました。
警察・消防の対応に非難が集中していますが、我々自身もこの事故の教訓を活
かし、再発防止に努めなければなりません。
(1)正しい情報を通報する
(2)危険な場所に近づかない等の危機管理能力を備える
(3)万一の事態を想定して準備する（緊急脱出用ハンマーなど）。
9月1日は「防災の日」だったこともあり、我が家でも早急に災害・事故等の緊
急事態に対する準備状況は十分かどうか、見直したいと思います。 （門）
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■環境不祥事の教訓
◆昭和電工の有毒ガス漏れ：「人為ミス重なる」会見で発表／福島 (8/27)
会津若松市の昭和電工は２６日、８月９日に起きたホスゲン漏れ事故の内部調
査結果を発表した。
有毒ガス漏えいの原因は作業員のバルブ誤操作に加え、工場内密閉建屋にたま
った水をくみ出すために事故前日に設置した仮設排水ポンプで、ホスゲンも吸
引したことによる人為的ミスが重なったことを発表した。外部に漏れたガスの
量は１００グラムだった。
生産本部長によると、仮設排水ポンプは事故前日、建屋内の設備を稼働してい
た現場チームの判断で建屋外に設置。当日はパイプを通じて内部の水をくみ出
していたが、水と一緒にホスゲンも吸引し外部に漏れたという。ポンプ設置の
際、上司への報告はなかったといい、生産本部長は「社員教育を徹底したい」
としている。
この事故では同社や近隣企業の従業員など１７人が病院で手当てを受け、２人
が入院した。
◆教訓
バルブの誤操作だけなら建屋外には漏洩しなかったものが、排水ポンプを伝わ
って建屋外に漏出してしまったことのようです。
たった１００グラムでこれほどの騒ぎになるとは考えていなかったのかもしれ
ませんね。
気になるのは生産本部長のコメントです。
「社員教育を徹底したい」
「教育の徹底」、「安全意識の徹底」は良く聞く言葉です。しかし、”徹底”
という言葉はとても便利ですが実態を伴わないことも事実です。
また、それ以前に「教育」に原因を特定してしまって良いのでしょうか？
4.3.1：漏出の環境側面が特定されていたか
密閉建屋に水がたまることが想定されていたか
4.4.6：バルブ操作の手順は明確であったか
バルブはフール・プルーフ（馬鹿よけ）が考慮されていたか
ポンプ設置などの非定常作業の認可ルールが明確であったか
教育以外にもマネジメント上の問題点はたくさんありそうですね。
★このような滅多にしない仕事を安全に行うにはどうしたら良いか？
ＳＯＰとＨＷＰとは？
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■労働災害の真相
◆労災事故で金型製造会社と会社役員を書類送検／徳島 (8/19)
鳴門労働基準監督署は１８日、労働安全衛生法違反容疑で自動車関連の金型製
造会社と同社男性役員（６０）を徳島地検に書類送検した。
同労基署によると、４月１０日夜、同社工場で作業をしていた男性（２２）が
金属加工切削機械に軍手を着けた右手を巻き込まれて死亡。労働安全衛生法で
は巻き込み事故の恐れがある場合、手袋の使用を禁じており、役員は男性に軍
手を着けた状態で作業をさせた疑い。
同社に対しては、現場責任者である役員の行為を事実上黙認していた疑いが持
たれている。
◆法的解釈
（手袋の使用禁止）
第百十一条 事業者は、ボール盤、面取り盤等の回転する刃物に作業中の労
働者の手が巻き込まれるおそれのあるときは、当該労働者に手袋を使用させて
はならない。
２ 労働者は、前項の場合において、手袋の使用を禁止されたときは、これ
を使用してはならない。
◆解説
金属加工切削機械で手袋を着けて作業させた役員とそれを黙認した会社が書類
送検された事例です。
ボール盤などでは手袋を着けてはいけないことは”常識”ですが、この事故の
機械の詳細は不明ですが、結果として死亡事故に至ったため「おそれがあっ
た」と判断したのでしょう。
このコーナーでもたびたびお伝えしているとおり、労働安全衛生法では「おそ
れのあるときは」という表現が使われますが、結果責任を問われると解釈すべ
きです。
実は、手袋使用はたまにしか工作機械を使用しない大企業で散見されるケース
でもあります。決して他人事ではないことを忘れないでください。
★滅多に使用しない工作機械を用いる仕事を見出すのもリスクアセスメントの
重要なポイントです。
リスクアセスメントの際に不可欠な３つの資料とは？
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◆本日発行「ESHエキスパート」の記事紹介
■新着情報
・平成２０年度全国労働衛生週間
■特集
・YouTubeの意外な利用法とは
■読者からのＱ＆Ａ
・毒物劇物取締法の対象物質は？
■環境不祥事の教訓
より詳細な解説と参考事例紹介
■労働災害の真相
より詳細な解説とベストプラクティス紹介
■環境事故・ニュースレポート
全国の事故・事件情報11件
■労働災害レポート
全国の労働災害・書類送検情報39件
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